■ お知らせ

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広島がん高精度放射線治療センター 広島市東区二葉の里三丁目2番2号
TEL：082-263-1330（代表）/ 082-263-1314（事務ダイヤルイン）
交通アクセス
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申込方法(TG-1)

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申し込み時の注意点

  • 記載された医療機関名で証明書を発行させていただきますので、正式名称での記載をお願いします。
  • 報告書および証明書の郵送先は原則として代表者（病院長）宛としております。代表者宛を希望しない場合は、申し込みフォーム下部の項目にチェックを入れてください。
  • 本調査を実施した医療機関名をホームページ上で公表しております。公表を希望しない場合は、申し込みフォーム下部の項目にチェックを入れてください。
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申込者情報
医療機関名【必須】

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代表者【必須】

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郵便番号【必須】

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住所【必須】

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建物名

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担当者【必須】

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ふりがな【必須】

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担当者所属【必須】

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担当者電話番号【必須】

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担当者メールアドレス【必須】

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機器情報
リニアック
メーカー名【必須】

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装置名【必須】

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X線エネルギー【必須】

（出力管理調査を行うエネルギーを全て記載してください。単位：MV）

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電離箱
メーカー名【必須】

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型式【必須】

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校正日【必須】

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電位計
メーカー名【必須】

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型式【必須】

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報告書・証明書の郵送先
医療機関名の公表
備考欄
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