当センターへ患者さんをご紹介いただく場合、下記の紹介・予約申込書、診療情報提供書をご使用ください。（既に医療機関でお持ちのフォーマットがございましたらそちらをご利用いただいても結構です。）

受診日が確定しましたら、受付確認票にて、ご連絡差し上げます。

その他、ご不明な点等がございましたら、当センターまでお問い合わせくださいますようお願い致します。